استمارة التقديم

يرجى ملء النموذج أدناه لإكمال الطلب

الاسم الكامل باللغة الإنجليزية (حسب جواز السفر )

الاسم الكامل باللغة العربية (حسب جواز السفر )

تاريخ الميلاد

الجنس

الحالة الاجتماعية

الجنسية

رقم الهاتف

البريد الإلكتروني

العنوان

هل عولجت من قبل في الأردن؟

نعم

لا

هل سبق لك أن تقدمت من خلال سلامتك من قبل؟

نعم

لا

الحالة الصحية

هل لديك تأمين طبي مغطى دولياً؟

نعم

لا

هل ترغب في إرسال طلبك إلى مستشفى أو إلى طبيب؟

مستشفى

طبيب

المستشفى

الطبيب